1. 앞으로 1개월 이내에 담배를 끊을 계획이 있으십니까?

2. 만약 오늘 당장 금연을 하신다면 금연성공을 얼마나 확신하십니까?

3. 아침에 일어나서 얼마 만에 첫 번째 담배를 피우십니까?

4. 당신은 금연구역, 예를 들면 교회, 극장, 도서관 등에서 흡연을 참기가 어렵습니까?

5. 어떤 경우의 담배가 가장 포기하기 싫으시겠습니까?

6. 하루에 담배를 몇 개비나 피우십니까?

7. 아침에 일어나서 첫 몇 시간 동안에, 하루 중 다른 시간보다 더 자주 담배를 피우십니까?

8. 하루 중 대부분을 누워 지낼 만큼 몹시 아프다면 담배를 피우시겠습니까?

1. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까?

2. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까?

(아래의 두 곳 중 주로 드시는 술을 선택하여 한 곳에 표시해 주시면 됩니다.)

3. 한 번의 술좌석에서 소주 1병을 초과하거나 맥주 5캔(생맥주 2,000cc) 이상*을 마시는 횟수는 어느 정도입니까?

(* 알코올 60g에 해당하는 음주량을 의미한다. / 양주, 와인, 막걸리는 각각의 술잔으로 5잔 이상)

4. 지난 1년간, 일단 술을 마시기 시작하여 자제가 안 된 적이 있습니까?

5. 지난 1년간, 음주 때문에 일상생활에 지장을 받은 적이 있습니까?

6. 지난 1년간, 과음 후 다음날 아침 정신을 차리기 위해 해장술을 마신 적이 있습니까?

7. 지난 1년간, 음주 후 술을 마신 것에 대해 후회한 적이 있습니까?

8. 지난 1년간, 술이 깬 후에 취중의 일을 기억할 수 없었던 적이 있습니까?

9. 당신의 음주로 인해 본인이 다치거나, 또는 가족이나 타인이 다친 적이 있습니까?

10. 가족이나 의사가 당신의 음주에 대해 걱정을 하거나, 또는 '술을 끊거나 줄이라'는 권고를 한 적이 있습니까?

1. 우유나 칼슘강화두유, 기타 유제품(요구르트 등)을 매일 1컵(200㎖) 이상 마신다.

2. 육류, 생선, 달걀, 콩, 두부 등으로 된 음식을 매일 3회 이상 먹는다.

3. 김치 이외의 채소를 식사할 때마다 먹는다.

4. 과일(1개)을 매일 먹는다. (갈아먹는 형태 포함)

5. 튀김이나 볶음 요리를 얼마나 자주 먹습니까?

6. 콜레스테롤이 많은 식품(삼겹살, 달걀노른자, 오징어 등)을 얼마나 자주 먹습니까?

7. 아이스크림, 케이크, 과자, 음료수(믹스커피, 콜라, 식혜 등)중 1가지를 매일 먹는다.

8. 젓갈, 장아찌, 자반 등을 매일 먹는다.

9. 식사를 매일 정해진 시간에 한다.

10. 곡류(밥, 빵류), 고기･생선･달걀･콩류, 채소류, 과일류, 우유류 등 총 5종류 식품 중에서 하루에 보통 몇 종류의 식품을 드십니까?

11. 외식(직장에서 제공되는 식사 제외)을 얼마나 자주 하십니까?

1. 우유나 칼슘강화두유, 기타 유제품(요구르트 등)을 매일 1컵(200㎖) 이상 마신다.

2. 욕류, 생선, 달걀, 콩, 두부 등으로 된 음식을 매일 3회 이상 먹는다.

3. 김치 이외의 채소를 식사할 때마다 먹는다.

4. 과일(1개)을 매일 먹는다. (갈아먹는 형태 포함)

5. 튀김이나 볶음 요리를 얼마나 자주 먹습니까?

6. 콜레스테롤이 많은 식품(삼겹살, 달걀노른자, 오징어 등)을 얼마나 자주 먹습니까?

7. 아이스크림, 케이크, 과자, 음료수(믹스커피, 콜라, 식혜 등)중 1가지를 매일 먹는다.

8. 젓갈, 장아찌, 자반 등을 매일 먹는다.

9. 식사를 매일 정해진 시간에 한다.

10. 곡류(밥, 빵류), 고기･생선･달걀콩류, 채소류, 과일류, 우유류 등 총 5종류 식품 중에서 하루에 보통 몇 종류의 식품을 드십니까?

11. 외식(직장에서 제공되는 식사 제외)을 얼마나 자주 하십니까?