1. 다음과 같은 질병으로 진단을 받았거나, 현재 약물 치료 중이십니까?
| 질병 | 진단 | 약물치료 | ||
|---|---|---|---|---|
| 뇌졸중(중풍) | ||||
| 심근경색/협심증 | ||||
| 고혈압 | ||||
| 당뇨병 | ||||
| 이상지질혈증 | ||||
| 폐결핵 | ||||
| 기타(암포함) | ||||
2. 부모, 형제, 자매 중에 다음 질환을 앓았거나 해당 질환으로 사망한 경우가 있으십니까?
| 뇌졸중(중풍) | ||
| 심근경색/협심증 | ||
| 고혈압 | ||
| 당뇨병 | ||
| 기타(암포함) |
3. B형간염 바이러스 보유자입니까?
4. 지금까지 평생 총 5갑(100개비) 이상의 일반담배(궐련)를 피운 적이 있습니까?
4-1. 현재 일반담배(궐련)을 피우십니까?
5. 지금까지 궐련형 전자담배(가열담배, 예)아이코스, 글로, 릴 등)을 피운 적 있습니까?
5-1. 현재 궐련형 전자담배(가열담배) 피우십니까?
6. 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?
6-1. 최근 한 달 동안 액상형 전자담배를 사용한 경험이 있습니까?
※ 지난 1년간
7. 술을 마시는 횟수는 어느 정도입니까? (1개만 응답)
7-1. 술을 마시는 날은 보통 어느 정도 마십니까?
* 잔 또는 병 또는 캔 또는 cc 중 한 곳에만 작성해 주십시오. (술 종류는 복수응답 가능, 하루에 마신 총 양으로 합산, 기타 술 종류는 비슷한 술 종류에 표기)
| 술 종류 | 잔 | 병 | 캔 | cc |
|---|---|---|---|---|
| 소주 | ||||
| 맥주 | ||||
| 양주 | ||||
| 막걸리 | ||||
| 와인 |
7-2. 하루 동안 가장 많이 마셨던 음주량은 어느 정도입니까?
* 잔 또는 병 또는 캔 또는 cc 중 한 곳에만 작성해 주십시오(술 종류는 복수응답 가능, 하루에 마신 총 양으로 합산, 기타 술 종류는 비슷한 술 종류에 표기)
* 폭음: 하루 동안의 최대음주량으로 판단
| 술 종류 | 잔 | 병 | 캔 | cc |
|---|---|---|---|---|
| 소주 | ||||
| 맥주 | ||||
| 양주 | ||||
| 막걸리 | ||||
| 와인 |
8-1. 평소 1주일간, 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 며칠 하십니까?
* 고강도 신체활동의 예> 달리기, 에어로빅, 빠른 속도로 자전거 타기, 건설 현장 노동, 계단으로 물건 나르기 등
8-2. 평소 하루에 숨이 많이 차게 만드는 고강도 신체활동을 몇 시간 하십니까?
9-1. 평소 1주일간, 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 며칠 하십니까?
* 8번 응답에 관련된 신체활동은 제외하고 답해주십시오.
* 중강도 신체활동의 예> 빠르게 걷기, 복식 테니스, 보통 속도로 자전거 타기, 가벼운 물건 나르기, 청소 등
9-2. 평소 하루에 숨이 약간 차게 만드는 중강도 신체활동을 몇 시간 하십니까?
10. 최근 1주일 동안 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등 근력 운동을 한 날은 며칠입니까?